Załącznik nr 4a
postępowanie nr 32/12/PUZGM/2020

PROTOKÓŁ KONTROLI INSTALACJI GAZOWEJ OD GAZOMIERZA DO URZĄDZEŃ GAZOWYCH W LOKALU MIESZKALNYM

z dnia ………………………….
Stan techniczny wewnętrznej instalacji gazowej i urządzeń gazowych w mieszkaniu              nr ………………
w budynku nr ……………….. przy ul./pl ……………………………………………………
w ………………………………………………
Najemca/właściciel (imię i nazwisko): ………………………………………………………………………………………
- gazomierz – miejsce lokalizacji …………………………………. szczelny/nieszczelny
- połączenia z prawej strony gazomierza:  szczelne/nieszczelne
- instalacja gazowa wykonana z rur:  stalowych/miedzianych, spawana/skręcana/lutowana
- dostępność instalacji:  dostępna/zabudowana/pod tynkiem
- umocowanie instalacji:  prawidłowe/nieprawidłowe
- szczelność instalacji:  szczelna/nieszczelna

URZĄDZENIA GAZOWE W LOKALU:
Kuchenka gazowa	szczelna/nieszczelna
Terma gazowa		szczelna/nieszczelna
Inne urządzenia: …………………………………………………. szczelne/nieszczelne	

INSTALACJA  GAZOWA  SPRAWNA/ NIE SPRAWNA  NADAJE SIĘ / NIE NADAJE SIĘ DO BEZPIECZNEJ EKSPLOATACJI		

Aparat pomiarowy typu: ……………………. nr ………………………

          Kontrolę przeprowadził:                                                 Przyjąłem do wiadomości:

……………………………………….                          ……………………………………….       
       (tytuł zawodowy, nazwisko i imię,                                                         Podpis najemcy/właściciela
               nr uprawnień, podpis)

Załącznik nr 4b
postępowanie nr 32/12/PUZGM/2020

PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU ROCZNEGO BUDYNKU
(w zakresie przeglądu technicznego instalacji gazowej)
od reduktora do gazomierzy dla mieszkań

Data przeglądu ………………………….
w budynku nr ……………….. przy ul./pl ……………………………………………………
w ………………………………………………
liczba mieszkań ………………………………. 
W wyniku kontroli urządzeń gazowych w w/w budynku stwierdzono, że:
- przyłącze gazowe ………………………………………….… sprawne/niesprawne
  liczba przyłączy do budynku ………………………………….
- zawór główny gazowy ……………………………………..… sprawny/niesprawny
  miejsce lokalizacji kurka głównego w budynku ……………………………………………
- instalacja rozprowadzająca w piwnicy …………………….. sprawna/niesprawna
- piony gazowe …………………………………………….…… sprawne/niesprawne
- gazomierze …………………………………………………… sprawne/niesprawne
  liczba pionów instalacji gazowej ………………………………
Zgodność instalacji gazowej zgodnie z przepisami …………………………………………….
Szczelność instalacji gazowej …………………………………………………………………..
Aparat pomiarowy typu: ……………………. nr ………………………	
Uwagi i zalecenia pokontrolne: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
INSTALACJA  GAZOWA  SPRAWNA / NIE SPRAWNA  NADAJE SIĘ / NIE NADAJE SIĘ DO BEZPIECZNEJ EKSPLOATACJI		

          Kontrolę przeprowadził:                                                 

……………………………………….                             
       (tytuł zawodowy, nazwisko i imię,                                                         
                nr uprawnień, podpis)